miércoles, 4 de febrero de 2009

LA MALNUTRIZIONE NEL TUMORE




Nei pazienti con malattia tumorale in stadio avanzato la malnutrizione proteico-calorica è un problema ricorrente, dovuto a fattori quali una forma di anoressia che si instaura, a maldigestione, a malassorbimento e a difficoltà di masticazione e di deglutizione. Si dovrebbero fornire cibi che, consumati in quantità sufficienti a coprire i fabbisogni proteici e calorici, mirino a correggere i deficit nutrizionali e rendano minime le riduzioni ponderali. Il mantenimento di un adeguato stato nutrizionale inoltre può ridurre le complicanze legate alla terapia oncologica contribuendo al benessere del paziente. Per questo la terapia nutrizionale rappresenta una parte fondamentale del trattamento del paziente oncologico.


Effetti nutrizionali del cancro


La più comune diagnosi secondaria nei pazienti neoplastici è la malnutrizione proteico-calorica, meno pronunciata nelle pazienti con tumore della mammella, tendenzialmente più grave in pazienti con tumori del capo e del collo, gastrici, del pancreas, del polmone, del colon e dell'ovaio. La presenza di malnutrizione associata al cancro è un segno prognostico negativo, ovvero ha effetti negativi sull'evoluzione della malattia.

La malnutrizione interferisce negativamente con l'immunocompetenza umorale e cellulare, ma non solo: anche con le funzioni tessutali e quelle riparative. L'alterazione della funzionalità epatica può inoltre cambiare il metabolismo dei farmaci. Per tale ragione la malnutrizione può interferire con la terapia oncologica ed aumentare la severità degli effetti collaterali.


I pazienti malnutriti non sono in grado di tollerare la terapia chirurgica, la chemioterapia o la radioterapia al contrario dei soggetti in migliori condizioni nutrizionali. Per questo insieme di ragioni, la cachessia può minacciare la vita del paziente più degli effetti locali del tumore stesso. La cachessia neoplastica si presenta clinicamente con anoressia, alterazioni della percezione del gusto e, di conseguenza perdita di peso, di massa muscolare e comparsa di malnutrizione che causano una riduzione generale delle funzioni fisiche, immunitarie e mentali dell'organismo. Le cause di questa sindrome anoressico-cachettica non sono ancora completamente note.
Sebbene la riduzione dell'apporto nutrizionale sembri la causa principale del deperimento, essa non può interamente spiegare la progressiva perdita di peso che spesso si manifesta anche con un apporto nutrizionale apparentemente adeguato. In generale tuttavia, la massa tumorale è considerata solitamente troppo piccola per avere un effetto di assorbimento metabolico così notevole da produrre il deperimento dell'ospite; anche se la presenza di un tumore può indurre alterazioni nel metabolismo dei carboidrati, dei grassi e delle proteine tali da determinare un aumento delle richieste energetiche.


Effetti nutrizionali della terapia oncologica


Oltre agli effetti del tumore stesso, le modalità utilizzate per il trattamento del cancro possono avere effetti negativi sullo stato nutrizionale. La malnutrizione causata dal trattamento assume ancora più importanza se si pensa che molti pazienti oncologici erano già debilitati per la loro malattia. La terapia oncologica può produrre da lievi e transitori disturbi nutrizionali, quali le mucosità causate dalla chemioterapia, fino a gravi e permanenti problemi nutrizionali, come avviene dopo le resezioni del piccolo intestino o qualora esistano delle difficoltà di masticazione e di deglutizione in seguito a interventi chirurgici sulla zona del capo e del collo.

Obiettivi del trattamento dietetico

La dieta per il paziente oncologico deve essere studiata adattandola al caso specifico e intrapresa tenendo presente la prognosi della patologia di base, in modo da adattare l'intensità dell'intervento dietetico (di supporto, di sussidio oppure palliativo). Tutti i pazienti con problemi nutrizionali dovrebbero essere strettamente seguiti ed aiutati a comprendere il ruolo della nutrizione nell'ambito del trattamento della loro patologia. Le modificazioni dietetiche dipendono dal grado di anoressia, dall'alterazione dal senso del gusto, dalla nausea, dal senso di sazietà precoce, dalla perdita di peso e dalle conseguenze della terapia.


Raccomandazioni dietetiche


Vengono qui di seguito elencate alcune considerazioni generali che possono essere utili nel prescrivere la dieta al paziente.

1. Dovrebbe essere individuata una dettagliata anamnesi alimentare per determinare le variazioni di peso nel passato, le preferenze e le abitudini alimentari, l'uso di supplementi nutrizionali, l'attuale introito proteico-calorico, le intolleranze alimentari, le anomalie del senso del gusto, la distribuzione dei pasti durante la giornata, l'indicazione di chi si occupa della preparazione del pasto e se il paziente sia in grado di alimentarsi da solo o no. Dovrebbe essere posta attenzione agli effetti collaterali di tipo nutrizionale legati alla terapia attuale o passata.


2. Le informazioni ottenute dall'anamnesi alimentare dovrebbero essere seguite attentamente nella formulazione della dieta. Il modulo interattivo proposto evidenzia i potenziali problemi nutrizionali della terapia oncologica, suggerendo alcuni approcci dietetici per autare il paziente a coprire i fabbisogni nutrizionali.


3. L'effetto della neoplasia sul metabolismo è solo parzialmente noto e non è possibile individuare il minimo apporto calorico e proteico sufficiente a coprire i fabbisogni del paziente affetto da malattia tumorale. Inoltre, attualmente non possono essere ancora definite le fonti energetiche (carboidrati e lipidi) e la quantità e la qualità delle proteine necessarie a mantenere il bilancio azotato. Per questo motivo le raccomandazioni dietetiche sull'assunzione calorico-proteica giornaliera dovrebbero essere controllate nel tempo e modificate secondo la risposta individuale.


4. Se il paziente ha registrato un calo ponderale, il primo obiettivo nutrizionale è quello di prevenire un'ulteriore perdita di peso. Numerosi studi hanno dimostrato che il megestrol acetato può provocare una stimolazione del senso dell'appetito nei pazienti con neoplasie in stadio avanzato. Questa terapia dovrebbe essere presa in considerazione per i pazienti che presentano anoressia e cachessia.


5. Se il paziente lamenta nausea a causa della malattia tumorale, della terapia radiante o della chemioterapia, può essere utile l'uso di un farmaco antiemetico quale la proclorperazina Il farmaco dovrebbe essere somministrato da 30 a 60 minuti prima del pasto. Inoltre, se è presente dolore tale da interferire con l'alimentazione-ne, l'uso di un analgesico prima dei pasti potrà aumentare lo stimolo a nutrirsi.


6. Dovrà essere chiaramente spiegata al paziente la necessità di cambiare le caratteristiche dei pasti e degli spuntini giornalieri. Per esempio, a un paziente abituato, prima della diagnosi di cancro, a non assumere spuntini e/o dessert per evitare un aumento ponderale, sarà opportuno spiegare che questa abitudine non è più adeguata. Dovranno inoltre essere liberalizzate le precedenti restrizioni dietetiche (controllo del colesterolo, dei lipidi, dell'assunzione calorica totale).


7. Le raccomandazioni dietetiche devono tenere in conto le possibilità e le capacità del paziente a prepararsi i cibi. Se egli è solo per parte della giornata il suggerimento sarà quello di utilizzare cibi che si preparino facilmente.


8. Al paziente dovranno essere fornite per iscritto delle linee guida dietetiche e lo si dovrà incoraggiare a utilizzare i cibi suggeriti nelle quantità raccomandate. Tuttavia, il paziente non dovrà essere eccessivamente pressato da parenti e amici sui problemi riguardanti la sua scarsa alimentazione poiché ciò potrebbe aumentare l'ansietà e diventare controproducente.


9. Quando possibile la prescrizione dietetica dovrebbe comprendere tutti alimenti naturali. In alcuni casi possono essere utili delle integrazioni con prodotti ipercalorici e iperproteici, in forma liquida. I prodotti per nutrizione predigeriti (elementari) dovrebbero essere utilizzati solo se specificatamente indicato, come in presenza di malassorbimento (malassorbimento lipidico).


10. Le integrazioni multivitaminiche e minerali dovrebbero essere fornite ai pazienti che non siano in grado di introdurre una dieta ben bilanciata o che abbiano specifiche carenze.
I progressi del paziente vanno seguiti a intervalli regolari per valutare il miglioramento della condizione nutrizionale. Il controllo del paziente nel tempo offre inoltre la possibilità di variare la prescrizione dietetica in rapporto alla risposta al trattamento.


Se gli sforzi per un'alimentazione orale falliscono o sono impossibili da intraprendere, può essere necessario l'impiego di metodi nutrizionali alternativi, quali l'alimentazione per sondino, nutrizione enterale, o la nutrizione parenterale, nel torrente circolatorio.


L'utilizzazione di supporti nutrizionali aggressivi è efficace per molti pazienti sottoposti a terapia, e che abbiano un'elevata probabilità di ottenere una risposta positiva dalla terapia antineoplastica. Comunque, l'uso di supporti nutrizionali per i pazienti oncologici terminali è di dubbia utilità. In quest'ultimo caso sono più appropriati i suggerimenti per l'alimentazione orale a seconda della tolleranza e un supporto dal punto di vista psicologico. Per i pazienti in stato terminale dovrebbero essere sottolineati gli aspetti piacevoli dei cibi prestando minor attenzione alla quantità e al contenuto calorico.


L'aumento di peso e l'obesità sono eventi comuni nelle pazienti con cancro della mammella. Le metastasi ossee possono causare nei soggetti in sovrappeso gravi problemi, come le fratture patologiche. Alcune evidenze suggerirebbero che il rischio di recidiva del tumore è peggiorato o aumentato nelle pazienti sovrappeso. Per questo motivo l'obesità va curata.
Bibliografia:
1. P Binetti, M. Marcelli, R. Balsi. (2007) “Manuale di Nutrizione Clinica e Scienze Dietetiche Applicate”. Società Editrice Universo. Roma.
2. Sylvia Escott- Stump. (2005). “Nutrición, Diagnostico y Tratamiento”. Mc Graw Hill. 5 Edicion. Mexico.